Директору ГОБУДОДВО «Воронежская областная станция юных натуралистов и опытников сельского хозяйства»                       Ю.М.Андрееву

Ф.И.О. родителя

___________________________________

_____________________________________

                                                                           ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка

_____________________________________________________________________________________                              (Ф.И.О.)

_________________________________                                                                                                                                                               (дата рождения)

проживающего:____________________________________________________________________________                                                         (индекс, адрес; контактный телефон)

паспорт или  свидетельство о рождении ребенка:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________                                 (серия, №, кем, когда выдан)

обучающегося _____________________________________________________________________                              (место учебы: школа, класс)

имеющего отклонения в состоянии здоровья___________________________________________________                                      (нет, да, диагноз)

 в  ГОБУДОД «ВОСЮН и ОС» для занятий объединения__________________________________________

Сведения о родителях:

Отец: Ф.И.О._______________________________________________________________________

Место работы, должность __________________________________________________________________

Телефон домашний ________________________________ служебный ________________________

Мать: Ф.И.О. _______________________________________________________________________

Место работы, должность ___________________________________________________________________

Телефон домашний ________________________________ служебный ________________________

   Разрешаю участие своего ребенка в массовых мероприятиях внутристанционного и областного уровней, освещение его деятельности в средствах массовой информации и участие в трудовых, исследовательских мероприятиях в соответствии с учебной программой и использование персональных данных.

  C Уставом и лицензией  ГОБУДОДВО «ВОСЮН и ОСХ»   ознакомлен(а) и согласен(а).

______________________                                                                           ____________________________

              (дата)                                                                                                          (подпись)